Während die RCA (A) völlig unauffällig zur Darstellung kommt, zeigt die LAD (B) im mittleren Drittel eine nicht-kalzifizierte Plaque (Pfeil und Insert).

Abbildung: KHK-Nachweis mittels kontrastverstärkter CTA der Koronarien
72y, m, laut EKG St.p. nicht-rezentem MCI (Hinterwand)
Zuweisung zur CTA zum KHK-Nachweis bzw. zur Therapieplanung

Darstellung zahlreicher relevant stenosierender, teilweise verkalkter Läsionen im Verlauf der RCA (Pfeile). Passend zum EKG-Befund sowie zu den Läsionen im Verlauf der RCA ausgedehnte Narbe im Bereich der Hinterwand (Pfeilspitzen).
 
Verlaufskontrolle nach Bypassoperation

Patienten nach koronarer Bypassoperation waren im Prinzip die erste Patientengruppe, welche mittels CT-Angiographien der Koronarien untersucht wurden. Der extraanatomische Verlauf der Bypässe und ihre dadurch geringere Bewegungsartefaktanfälligkeit etablierten diese Indikation sehr bald in der Routine. Für diese Patienten ist die nicht-invasive CTA als Alternative zum Herzkatheter vor allem deswegen auch von besonderer Bedeutung, als dass die Darstellung der Bypässe mittels Herzkatheter mitunter erschwert sein kann (extraanatomischer Verlauf; multiple aortocoronare Bypässe; frustrane Sondierung aller Bypässe; LIMA/RIMA-Bypässe). Hier bringt die CT-Angiographie eine wesentliche Alternative.

Abbildung:
Die Abbildung zeigt eine CT Angiographie der Herzkranzarterien bei einer 77-jährigen Patientin, bei der ein Zustand nach Anlage eines LIMA-ad-LAD-Bypasses vor einem Jahr besteht. Die Patientin leidet unter neuerlichen Angina pectoris – Beschwerden.
Der Bypass ist regulär dargestellt (Pfeile), allerdings ist das Zielgefäß (distale LAD) nur sehr zart.
 
 
Verlaufskontrolle nach endovaskulärer Therapie
Heute erfolgt die endovaskuläre Therapie der Koronarien in den überwiegenden Fällen mittels Stentimplantation. Die metalldichten Stents haben im CT eine ähnliche Dichte, was die Beurteilbarkeit von Stents in der CTA beeinträchtigen kann. In Abhängigkeit von Stentlänge, Stentdurchmesser und Gefäßabschnitt, welcher gestentet wurde, kann eine Beurteilung des Stentlumens mittels CT-Angiographie erfolgen (Figur 7). Mittels neuer Rekonstruktions- und Bildbearbeitungsalgorithmen wird die Stentbeurteilbarkeit in den nächsten Jahren jedoch deutlich verbessert werden. Derzeit sind Patienten nach langstreckiger und multipler Stentimplantation keine idealen Patienten zur Herz-CT
 
Weitere Indikationen:

• Verlaufskontrolle nach Herztransplantation als Alternative zur jährlichen konventionellen Herzkatheteruntersuchung
• Planung einer elektrophysiologischen Therapie (Ablation)
• KHK-Ausschluß vor großer Operation (für Freigabe)
• Patienten mit kongenitalen Vitien
• Patienten mit Koronararterienanomalien

 
Kontraindikationen und Limitationen
Für eine CT-Angiographie der Koronarien gelten dieselben absoluten und relativen Kontraindikationen wie für jede Computertomographie mit iodhältigem, intravenös verabreichtem Kontrastmittel. Die wesentlichen Kontraindikationen und die adäquaten Vorbereitungsmaßnahmen sind in Tabelle 1 kurz zusammengefasst. Um eine etwaige Kontraindikation gegen die Kontrastmittelgabe festzustellen, wird dem Patienten ein standartisierter Fragebogen vor der Untersuchung übergeben. Dieser Fragebogen bzw. dieses Aufklärungsblatt sind hier online abrufbar. 
 

Absolute Kontraindikationen		Relative Kontraindikationen
	Maßnahmen		Maßnahmen
eingeschränkte Nierenfunktion	Vorbewässern / Nachbewässern	orale antidiabetische Therapie mit Metformin-hältigen Medikamenten	Absetzen (2d post CT)
nicht behandelte Hyperthyreose	Blockieren mit Favistan und Irenat	Schrittmacher oder ICD (bestimmte Modelle der Firma Medtronic)	Funktionstest nach CT
Bekannte Allergie gegen iodhältige Kontrastmittel	Alternativuntersuchung suchen, sonst Vorbereitung mit Cortison
bestehende Schwangerschaft	nicht indiziert

 


































Tabelle 1
Allgemeine absolute und relative Kontraindikationen gegen eine kontrastverstärkte CT
 
Darüberhinaus gibt es für die CT-Angiographie der Koronarien noch spezielle Kontraindikationen und Limitationen (Tabelle 2).
Bei einem Agatston-Score (siehe Ca-Scoring) von mehr als 500 ist die Beurteilbarkeit der CT-Angiographie der Koronarien massiv durch die Aufhärtungsartefakte des Kalks beeinträchtigt. Eine suffiziente Beurteilung der Signifikanz der Verkalkungen ist in diesen Fällen nicht möglich.
Aufgrund der oben erwähnten überragenden Bedeutung der EKG-Triggerung für die Untersuchungsqualität ist wegen der zu erwartenden Pulsationsartefakte bei Vorliegen einer Tachyarhythmie ebenfalls von der Durchführung der CT-Angiographie Abstand zu nehmen.
 
 

Absolute Kontraindikationen		Relative Kontraindikationen
	Maßnahmen		Maßnahmen
Tachyarhythmie	CT – Angiographie nicht sinnvoll	Tachycardie	Beta-Blocker-Gabe
ausgeprägte Verkalkungen der Koronarien im Ca-Scoring	CT - Angiographie nicht sinnvoll	Verlaufskontrolle nach Stentimplantation	Spezielle Rekonstruktions-algorithmen
		Implantate (können Beurteilbarkeit beeinflussen)

 




























Tabelle 2
Spezielle Kontraindikationen gegen kontrastverstärkte CT der Koronarien
 
Zusammenfassung
Die Möglichkeiten moderner Multislice-CT-Scanner mit ihrer enorm verbesserten räumlichen und zeitlichen Auflösung erlauben bei einem Großteil der Patienten die exakte nicht-invasive Darstellung der Koronarien. Insbesondere zum Ausschluss einer KHK und zur Therapiekontrolle nach Bypassoperation eignet sich die CTA  und findet dementsprechend rasch zunehmende Anwendung. Aufgrund noch bestehender Limitationen und Risken ist eine genaue und restriktive Patientenselektion und Patientenvorbereitung unerlässlich. Mit weiteren technischen Innovationen innerhalb der nächsten Jahre werden jedoch die vor allem im Bereich der Herzfrequenz, liegenden derzeit noch bestehenden Limitationen minimiert werden können. An unserer Abteilung ist ab 2010 ein Scanner der neuesten Generation (Siemens Somatom Definition Flash) im Einsatz, welcher es erlaubt, mit einer deutlich niedrigeren Strahlenbelastung eine Herz-CTA durchzuführen. Die Qualität der Untersuchung wird auch bei Patienten mit einer höheren Herzfrequenz deutlich verbessert werden. Außerdem können in Zukunft auch Patienten untersucht werden, welche den Atem nur schlecht oder gar nicht anhalten können.
 
FAQ:
Kann ich mir mit einer CT Angiographie der Koronarien einen Herzkatheter ersparen?
Mit einer CT Angiographie der Koronarien kann lediglich ein Ausschluß oder ein Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) erfolgen – für eine Therapie ist dann aber doch in vielen Fällen ein Herzkatheter (mit Stentimplantation) notwendig. Das heißt, wenn eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass Sie eine behandlungswürdige KHK haben (eindeutige Schmerzen, positive Ergometrie (Fahrradtest), positive Szintigraphie), kann Ihnen die CT den Herzkatheter wahrscheinlich nicht ersparen. Die Zuweisung zur CT der Koronarien sollte daher immer von Ihrem behandelnden Arzt erfolgen. Dieser kann am besten einschätzen, ob die CT der Koronarien zusätzliche Information bringt oder aber nur eine zusätzliche Untersuchung vor dem Herzkatheter ist.
 
Wann ist eine CT Angiographie der Koronarien indiziert (sinnvoll)?

• bei klinischen Beschwerden, aber eher geringer Wahrscheinlichkeit einer KHK (Ausschluß)
• bei bekannter KHK zur Therapieplanung
• bei Verdacht auf KHK und Vorbehalten gegen einen Herzkatheter
• als Kontrolle nach Bypass-Operation
• als Kontrolle nach Herztransplantation
• als Vorbereitung vor geplanter elektrophysiologischer Behandlung

 
Gibt es spezielle Kontraindikationen gegen eine CT der Koronarien?
Vom Prinzip her ist die CT Angiographie der Koronarien für den Patienten nicht anders als eine CT mit Kontrastmittel. Es gelten daher prinzipiell dieselben Kontraindikationen wie für jede Kontrastmittelgabe (siehe oben, siehe auch Aufklärungsblätter Homepage der Österreichischen Röntgengesellschaft www.oerg.at); also eine bekannte KM-Allergie, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion. Darüber hinaus gibt es für die CT Angiographie der Koronarien nur einige besondere zusätzliche Einschränkungen: tachykardes Vorhofflimmern und hochgradige Verkalkungen der Koronarien (welche man erst nach dem ersten Teil der CT der Koronarien, dem Ca-Scoring, feststellen kann).
 
Sollte man eine CT Angiographie der Koronarien als Screening-Test durchführen (einmal im Jahr?)?
Nein. Die Methode ist derzeit nicht als Screening-Test geeignet. Eine CT-Angiographie der Koronarien sollte nur dann durchgeführt werden, wenn Ihr betreuender Arzt das für sinnvoll und notwendig erachtet.
 
Braucht man eine spezielle Vorbereitung zur CT der Koronarien?
Nein. Wie bei jeder CT mit Kontrastmittelgabe sollte man 4 Stunden nüchtern sein.
 
Wie lange dauert eine CT der Koronarien?
Inklusive Vorbereitung (EKG-Anlage) dauert die Untersuchung maximal 15 Minuten.