Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie AKH - Wien

Leberzirrhose

Die Leberzirrhose, auch als Schrumpfleber bezeichnet, ist das Ergebnis verschiedenster Leberschädigungen. Die häufigste Ursache in den Industrieländern ist die Schädigung durch Alkohol, gefolgt von Virushepatitiden (Gelbsucht) vom Typ B und C, erblichen Stoffwechselerkrankungen und seltener durch Autoimmunerkrankungen.

Das absterbende Lebergewebe wird durch Bindegewebe ersetzt, die Leber vernarbt, und so entsteht eine Leberzirrhose. Durch den Umbau der Leber werden auch die Blutgefäße verengt, die durch das Organ führen. Es kann nicht mehr die notwendige Menge Blut durch die Leber hindurch zum Herzen fließen. Das Blut staut sich auf der Zuflussseite in der Pfortader. Dort entsteht dadurch ein Überdruck. Diese Erscheinung nennt man Pfortaderhochdruck oder portale Hypertension.

Zu den problematischen Komplikationen zählen Bauchwasser (Aszites), Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und die hepatische Enzephalopathie.

TIPS

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist eine Methode, mit der ein Überdruck in der zur Leber führenden Pfortader durch Anlage einer "Umleitung" in der Leber abgebaut werden kann. So erreicht man, dass die zum Teil das Leben bedrohenden Gefahren verringert werden, die mit diesem Blutstau verbunden sind. In manchen Fällen ist der TIPS nur eine kurzfristige Übergangslösung, manchmal kann er aber auch die Zeit bis zur Notwendigkeit einer Lebertransplantation um Jahre verlängern.

Technik

Der Patient erhält zunächst ein Schmerz- und Beruhigungsmittel, unter Umständen ist auch eine Vollnarkose möglich. Nun wird ein Katheter an der rechten Seite des Halses in eine Vene eingeführt und weiter in Richtung Leber geschoben. Dieser Katheter dient zum Einführen aller notwendigen Geräte für die Anlage des TIPS. Von der rechten Lebervene aus wird innerhalb der Leber (intrahepatisch) mit einer Punktionsnadel eine Verbindung zur Pfortader gestochen. An einem eingelegten Führungsdraht entlang wird dann diese Öffnung mit einem Ballon geweitet und dann eine Metallgeflechtprothese (Stent) eingeschoben. Diese Röhre aus Metallmaschen soll den neu geschaffenen Abfluss offen halten. Nun wird mehrmals der Druck im Pfortadersystem gemessen. Das Ziel ist einen Shunt mit einem Durchmesser zu erzielen, bei dem genau die für den Patienten richtige Blutmenge durch den Shunt abfließt, bei der kein Stau mehr entsteht, aber auch noch möglichst viel Blut durch die Leber fließen und dort entgiftet werden kann.

Ist ein TIPS eingesetzt, so kann es vorkommen, dass sich mit der Zeit die Durchblutung wieder verschlechtert. In solchen Fällen muss eine Neueinstellung des TIPS vorgenommen werden. Ist der Leberumgehungskreislauf zu klein, besteht weiterhin die Gefahr von Blutungen aus den Krampfadern der Speiseröhre. Eine "Stentverkleinerung" ergibt sich im Krankheitsverlauf häufig durch zunehmendes Gewebswachstum in oder an den Rändern des Stents, weshalb regelmäßige Kontrollen im Rahmen der Nachsorge äußerst wichtig sind! Gegebenenfalls ist eine erneute angiographische Untersuchung mit Aufdehnung des Stents notwendig.

An unserer Abteilung steht seit kurzem eine neue Art von Stent zur Verfügung, der fast komplett von einer PTFE (Goretex) Membran umgeben ist. Diese Kunststoffmembran verhindert ein Gewebswachstum in den Stent und somit eine Verengung.

Nebenwirkung

Eine der wichtigsten Nebenwirkungen ist das Neuauftreten oder die Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie. Dies ist eine Funktionsverschlechterung des Gehirns durch giftige Stoffe im Blut (Ammoniak, entsteht durch eiweissreiche Kost). Im normalen Stoffwechsel werden diese Stoffe von der Leber aus dem Kreislauf entfernt. Der TIPS führt nun aber gerade dazu, dass ein erheblicher Teil des Blutes nicht mehr durch die Leber fließt, sondern umgeleitet wird. Die Entgiftungsfunktion wird dadurch verschlechtert. Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie sind Störungen in Bewegungs-, Konzentrations- und Denkvermögen.

Indikationen

• Akute Varizenblutung: wenn durch endoskopische und medikamentöse Maßnahmen (Terlipressin,Somatostatin) keine Blutstillung erreicht werden kann.
• Prophylaxe einer Erstblutung aus Ösophagusvarizen: Standardtherapie ß-Blocker (z. B.Propranolol) und Nitrate. TIPS ist bezüglich eines prophylaktischen Nutzens noch nicht geprüft. 
• Sekundärprophylaxe von Ösophagusvarizenblutungen (nach Erstblutung): TIPS   praktisch gleich gut wie endoskopische Therapie (Sklerosierung, Ligatur). (Rössle M. et al Lancet 1997)
• Therapierefraktärer Aszites: erwiesener Nutzen in Fällen, in denen nach Parazentese Aszites rasch nachläuft (Ochs A. et al. NEJM 1995; 332: 1192-1197). Bei schlechter Leberfunktion kann alternativ die Anlage eines Denver Shunts (peritoneovenöser Shunt) diskutiert werden.
• Budd-Chiari-Syndrom: Eine TIPS-Anlage kann die Stauung der Leber und des Darms wirksam behandeln. 
• Pfortaderthrombose: Die akute Pfortaderthrombose kann durch lokale Lyse und evtl. eine TIPS-Anlage wirksam behandelt werden. Voraussetzung ist die Offenheit der zuführenden Mesenterialvenen, damit nach der Wiedereröffnung des Lumens ein genügender Blutfluß zustande kommen kann. 
• Volumenhochdruck bei exzessiver Splenomegalie: Dies ist eine seltene Indikation, die in Fällen in Frage kommt, in denen eine Splenektomie nicht empfehlenswert ist. Meist liegt eine gute Leberfunktion vor, so daß mit Komplikationen durch eine TIPS-induzierte Leberinsuffizienz nicht gerechnet werden muß.
  

Es müssen folgende Überlegungen angestellt werden, wenn die endoskopische Therapie bei einer Ösophagusvarizenblutung versagt, um die Indikation für einen TIPS in Erwägung zu ziehen:

• Beurteilung des Risikos einer Rezidivblutung ohne TIPS (abschätzbar durch endoskopische Beurteilung der Varizen: Grad 3 und 4, red spots, Fundusvarizen)
• Beurteilung des Risikos von Blutungskomplikationen wie Enzephalopathie, Leberinsuffizienz und Niereninsuffizienz (abschätzbar nach der Child-Pugh-Klassifizierung)
• Beurteilung des Risikos einer hepatischen Enzephalopathie nach TIPS (abschätzbar nach der Child-Pugh-Klassifizierung)
• Beurteilung des Risikos einer Leberinsuffizienz unter TIPS mit Ikterus und Abfall der Gerinnungswerte (abschätzbar nach der Child-Pugh-Klassifizierung und nach der Erfahrung aus früheren Episoden)
• Bei hohem Blutungsrisiko und zudem schlechter Verträglichkeit einer Blutung ist die Notwendigkeit einer sicheren Prophylaxe sehr hoch, aber das Risiko einer TIPS-Komplikation ist bei dieser Patientengruppe ebenfalls erhöht. Dennoch kann sie von einer TIPS-Anlage profitieren.
• Möglicherweise profitieren Blutungspatienten mit erhöhter Ammoniumkonzentration eher von einer endoskopischen Therapie (Ligatur, Sklerosierung) und solche, die zusätzlich einen Aszites haben, eher von einer TIPS-Anlage (Rössle, M. et al. Lancet 1997).
  

Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen

• Hepatische Enzephalopathie
• Leberinsuffizienz (< 12 P Child-Pugh)
• Akute Infektion
  

Absolute Kontraindikationen

• Polyzystische Lebererkrankung
• Kavernöse Transformation bei Pfortaderthrombose 
• Hepatopulmonale Hypertonie
• Herzinsuffizienz
• Lebertumor
• Leberversagen (<12 P Child-Pugh)