Embolisation
Technik
Die Technik der Embolisationsbehandlung ist eine altbekannte Technik in der Medizin. Sie wird seit den 60-er Jahren zur Behandlung von Blutungen und Tumoren im ganzen Körper eingesetzt. Auch an der Gebärmutter wird diese Technik bereits seit langem zur Behandlung z.B. unstillbarer Blutungen nach der Geburt oder bei bösartigen Tumoren eingesetzt. Anfang der 90-er Jahre hat eine Pariser Arbeitsgruppe diese Methode auch zur Behandlung der Myome weiterentwickelt. Seit 1995 wird das Verfahren vermehrt eingesetzt. Weltweit sind mehr als 10.000 Behandlungen durchgeführt worden.
Nach örtlicher Betäubung wird ein dünner Plastikschlauch in ein Blutgefäß (Femoralarterie) in der Leistengegend eingeführt und von hier aus unter Gabe von Röntgenkontrastmittel und Röntgenkontrolle bis dorthin vorgeführt, wo die Schlagader der Gebärmutter (Uterusarterie) Äste abgibt, die das Myom versorgen.
Über den Katheter werden dann Partikel eingespritzt (Größe: 0,3-0,7 mm), die sich in den in der Nähe des Myoms reichlich vorhandenen, verzweigten Blutgefäßen festsetzen und diese dauerhaft blockieren - "embolisieren". Kommt der Blutfluß einer Seite zum Stehen, wird der Katheter aus der Gebärmutterarterie herausgezogen und unter Röntgensicht in die gegenseitige Gebärmutterarterie eingeführt und der Vorgang in gleicher Weise wiederholt. Eine Unterbrechung des Blutflusses beider Seiten ist notwendig, da sich das Myom sonst von der anderen Seite her ernähren könnte. Das Myom wird so von der Blutversorgung abgeschnitten und nicht mehr ausreichend ernährt. Es wird quasi ausgehungert und verödet.
Anschließend wird der Katheter aus dem Körper entfernt und die Zugangsstelle mit einfachem Finger-Druck verschlossen - nach dieser Zeit steht die Blutung aus der Punktionsstelle; zur Sicherheit wird noch ein Druckverband angelegt. Nach 24 Stunden kann die Patientin aufstehen und herumgehen; bis dahin ist Bettruhe einzuhalten; Essen und Trinken ist sofort wieder erlaubt.
Abbildung 1: Angiographie mit Darstellung des gefäßreichen Myoms
Abbildung 2a,b: Selektive Lage des Katheters am Myom vor und nach Embolisation
Im Verlauf der nächsten Monate schrumpft das Myom auf etwa die Hälfte bis ein Viertel seiner Grösse (um etwa 60% innerhalb von 6 Monaten, um etwa 70% innerhalb von 12 Monaten). Dies reicht bei über 90% der Patientinnen aus, um die Beschwerden erfolgreich zu behandeln. Die Blutversorgung der Gebärmutter wird durch Nebenadern übernommen, die den Erhalt der Gebärmutter sichern, aber die Myome nicht ausreichend versorgen können.
Abbildung 3: MR des Uterus mit dem Myom vor Embolisation
Abbildung 4: MR Kontrolle des geschrumpften Myoms 6 Monate nach Embolisation
Schmerztherapie
Da die Gebärmutter von ihrer Hauptblutversorgung abgekoppelt wird, schwillt sie an. Dies würde ohne entsprechende Behandlung zu Schmerzen, Übelkeit und Temperaturanstieg führen, dem sogenannten Postembolisationssyndrom.
Um diese Beschwerden erst gar nicht auftreten zu lassen, werden die Patientinnen vom Narkosearzt an eine sogenannte PCA Schmerzpumpe angeschlossen. Hierbei gibt die Schmerzpumpe einen kontinuierlichen Anteil schmerzstillende Medikamente ab, der bei Bedarf, d. h. aufkommenden Schmerzen, durch die Patientin selbst kurzfristig erhöht werden kann.
Nach einem Tag sind die Beschwerden so milde geworden, daß auf Schmerzmittel in Zäpfchenform umgestellt werden kann, die je nach Bedarf für 7 bis 10 Tage weiter genommen werden müssen.
Um Infektionen vorzubeugen, werden außerdem unmittelbar vor dem Eingriff Antibiotika über die Vene zugeführt; bei großen Myomen geben wir Antibiotika für eine Woche zusätzlich in Tablettenform.
Erfolgsrate
Technisch gelingt der Eingriff bei 98% der Fälle. Die Beschwerden werden bei über 90% aller Fälle erfolgreich behandelt.
Komplikationsmöglichkeiten
Postembolisationssyndrom: Die dazu gehörigen Beschwerden treten in allen Fällen mehr oder minder ausgeprägt auf und zeigen die erfolgreiche Verödung an. Sie sind aber vorübergehender Natur.
Infektion: Infektionen können bei 1-2% der Fälle den Eingriff verkomplizieren. Sie werden durch die Embolisation begünstigt, da sich in nicht mehr durchblutetem Gewebe Keime eher festsetzen können. Um dies zu verhindern, erhalten die Patientinnen eine antibiotische Therapie. Tritt eine solche Infektion auf, so muß antibiotisch intensiv behandelt werden; in seltenen Fällen kommt es zur Vereiterung der Gebärmutter, so daß diese entfernt werden muß. Mit der Größe des Myoms steigt auch das Risiko, daß es zu einer Infektion kommt, an.
Sollte eine Patientin daher auf keinen Fall und unter keinen Umständen mit einer Gebärmutterentfernung einverstanden sein, sollte keine Embolisationsbehandlung durchgeführt werden, da eine-wenn auch sehr geringe Möglichkeit-zur Entfernung besteht, falls Komplikationen auftreten.
Hinweise auf eine mögliche Infektion sind ein eitriger Ausfluß aus der Scheide, starke und zunehmende Schmerzen im Unterbauch sowie ansteigendes Fieber. In all diesen Fällen sollten Sie umgehend Ihren Hausarzt oder Frauenarzt, in Absprache mit diesem auch den behandelnden Krankenhausarzt, aufsuchen !
Infektionen können auch in größerem Abstand zum Eingriff, z.B. auch nach einem Vierteljahr, noch auftreten.
Embolisatverschleppung: In der Nähe der Gebärmutterarterie entspringen die Äste zur Blase und zur Scheide. Theoretisch ist eine Verschleppung von Kunststoffpartikeln in diese Äste möglich, sodaß hier Schleimhautschäden entstehen könnten. Tatsächlich tritt dies aber nur äußerst selten auf.
Ausbleiben der Regel: In den meisten Fällen nach Myomembolisation bleibt der Zyklus ungestört, auch wenn nach erfolgreicher Behandlung die Monatsblutung deutlich verringert sein sollte.
In einigen Fällen kann es zum vorübergehenden Ausbleiben der Regel kommen; in der Folge kann sich der Zyklus dann wieder regulieren.
In Ausnahmefällen (1%) kommt es zum vorzeitigen dauerhaften Ausbleiben der Regel. Dies betrifft vor allem Patientinnen, die bereits kurz vor den Wechseljahren stehen.
Ausstoßung des Myoms: In etwa 10% der Fälle - insbesondere dann, wenn das Myom unmittelbar unter der Schleimhaut zur Gebärmutterhöhle hin gelegen ist, kann das Myom innerhalb von 3 Monaten nach Behandlung nach innen abgestoßen und "geboren" werden. Hierbei kommt es zu periodenartigen Beschwerden und blutigem Ausfluss.
Dies führt im allgemeinen nicht zu einer Komplikation, ist aber nicht immer angenehm. Nur wenn das abgestoßene Gewebe im Gebärmutterinneren verbleibt, kann dies eine Infektion begünstigen; wenn die Patientin daher das Gefühl hat, dass dies bei ihr der Fall ist, sollte sie auf jeden Fall einen Arzt aufsuchen.
Sonstige Komplikationen: Zu den sonstigen Komplikationen des Eingriffs zählen alle möglichen Komplikationen eines Kathetereingriffs wie eine Allergie gegen Kontrastmittel oder lokale Betäubungsmittel, Gefäßverletzung, Blutung oder Gefäßverschluß. Diese Komplikationen sind allerdings sehr selten. Ein Bluterguß an der Einstichstelle entsteht häufiger, ist aber in der Regel harmlos.
Nachbehandlung
Nach der Behandlung können sich die Patientinnen für eine Phase von etwa 2 Wochen etwas abgeschlagen und müde fühlen, so dass sie in dieser Zeit nicht arbeiten sollten. Ebenfalls kann nach der Behandlung ein Ausfluß auftreten, der sich innerhalb einer Woche abschwächen sollte und bis zu 2 Wochen anhalten kann. Leichte Unterbauchschmerzen – ähnlich dem Periodenschmerz - können in der ersten Woche ebenfalls noch erwartet werden.
In dieser Phase erfolgt eine Behandlung mit leichteren entzündungshemmenden Schmerzmitteln. Auf das Auftreten von Entzündungszeichen (s.o.) ist zu achten.
Die Patientin sollte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auch bald ihren Frauenarzt aufsuchen, um sich weiter betreuen und beraten zu lassen.
Da bei diesem Verfahren die Gebärmutter belassen wird, sind nach einer Ausschälungsoperation Schwangerschaften weiterhin möglich. Allerdings kann es in Folge der Operation zu Verwachsungen in der Bauchhöhle kommen, die die Eileiter versperren oder Eileiterschwangerschaften Vorschub leisten können. Kommt es während der Operation zu starken Blutungen, kann im Einzelfall die Entfernung der gesamten Gebärmutter notwendig werden.